AS bertanya apa yang akan dilakukan selanjutnya untuk layanan kesehatan

Guru pendidikan khusus Robin Ginkel telah menghabiskan hampir dua tahun berjuang dengan perusahaan asuransinya untuk mencoba mendapatkan biaya operasi punggung yang direkomendasikan dokternya setelah cedera kerja menyebabkan dia menderita herniasi diskus dan rasa sakit yang melemahkan.

Rencana tersebut tampaknya tidak “konyol”, katanya: “Saya meminta layanan kesehatan agar kualitas hidup kembali normal dan kembali bekerja.”

Awalnya ditolak, perempuan berusia 43 tahun asal Minnesota ini menghabiskan waktu berjam-jam untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut – bahkan mengajukan pengaduan ke negara bagian – namun tuntutannya ditolak sebanyak tiga kali.

Kini dia bersiap menghadapi pertarungan yang akan dimulai lagi, setelah memutuskan pilihan terbaiknya adalah mencoba peruntungannya di perusahaan asuransi baru.

“Ini melelahkan,” katanya. “Aku tidak bisa terus seperti ini.”

Ginkel bukan satu-satunya yang angkat tangan.

Sekitar satu dari lima orang Amerika yang dilindungi oleh asuransi kesehatan swasta melaporkan bahwa penyedia layanan mereka menolak membayar perawatan yang direkomendasikan oleh dokter tahun lalu, menurut survei yang dilakukan oleh yayasan kebijakan kesehatan KFF.

Brian Mulhern, 54 tahun dari Rhode Island, mengatakan perusahaan asuransi kesehatannya baru-baru ini menolak permintaan untuk membayar kolonoskopi setelah polip ditemukan di usus besarnya – sebuah penemuan yang mendorong dokternya menyarankan pemeriksaan lanjutan dalam waktu tiga tahun. tahun, bukan lima tahun pada umumnya.

Karena harus mengeluarkan biaya sebesar $900, Mulhern menunda prosedur tersebut.

Kemarahan yang sudah lama membara mengenai keputusan asuransi meledak ke publik awal bulan ini setelah CEO UnitedHealthcare Brian Thompson dibunuh – dan pembunuhan tersebut memicu gelombang kemarahan publik yang mengejutkan terhadap industri tersebut.

Kejahatan tersebut mengirimkan gelombang kejutan ke seluruh sistem, mendorong sebuah perusahaan asuransi untuk membatalkan rencana kontroversialnya untuk membatasi cakupan anestesi, dan memukul harga saham perusahaan-perusahaan besar.

Meskipun reaksi tersebut meningkatkan kemungkinan bahwa pengawasan dapat memaksa perubahan, para ahli mengatakan bahwa mengatasi rasa frustrasi tersebut memerlukan tindakan dari Washington, karena hanya ada sedikit tanda perubahan momentum.

Sebaliknya: dalam beberapa minggu terakhir, Kongres kembali gagal untuk mengambil langkah-langkah yang telah lama terhenti yang bertujuan untuk mempermudah orang-orang yang memiliki rencana asuransi tertentu yang didukung pemerintah agar klaim mereka disetujui.

Banyak pendukung juga khawatir mengenai masalah yang semakin memburuk, seiring kembalinya Donald Trump ke Gedung Putih.

Presiden terpilih telah berjanji untuk melindungi Medicare, yang merupakan asuransi kesehatan pemerintah untuk orang-orang yang berusia di atas 65 tahun dan beberapa orang muda. Ia dikenal karena kritiknya yang lama terhadap beberapa bagian industri kesehatan, seperti tingginya harga obat-obatan.

Namun ia juga berjanji untuk melonggarkan peraturan, melakukan privatisasi, dan menambah persyaratan kerja pada asuransi yang tersedia untuk umum, serta memotong pengeluaran pemerintah, yang mana sektor kesehatan merupakan salah satu bagian terbesarnya.

“Saat ini, layanan kesehatan adalah sebuah target,” kata David Lipschutz, salah satu direktur Center for Medicare Advocacy, sebuah organisasi nirlaba yang berupaya untuk memajukan cakupan Medicare yang komprehensif.

“Mereka akan mencoba menghilangkan asuransi kesehatan masyarakat atau mengurangi akses masyarakat terhadap asuransi dan hal ini berlawanan dengan rasa frustrasi yang ada dan hanya akan memperburuk masalah.”

Partai Republik, yang mengendalikan Kongres, secara historis mendukung reformasi yang bertujuan membuat sistem kesehatan lebih transparan, memotong peraturan, dan mengurangi peran pemerintah.

“Jika Anda tidak melibatkan birokrat pemerintah dalam pelayanan kesehatan dan Anda memiliki hubungan dokter-pasien, itu akan lebih baik bagi semua orang,” kata Ketua DPR Mike Johnson. dalam video yang diperoleh NBC News bulan lalu. “Lebih efisien, lebih efektif,” ujarnya. “Itulah pasar bebas. Trump akan mendukung pasar bebas.”

Ketidakpuasan terhadap sistem kesehatan sudah berlangsung lama di AS, di mana para ahli – termasuk di KFF – menyatakan bahwa biaya perawatan lebih mahal dibandingkan di negara lain dan kinerjanya lebih buruk pada metrik dasar seperti angka harapan hidup, kematian bayi, dan keselamatan saat melahirkan.

Amerika menghabiskan lebih dari $12.000 (£9.600) per orang untuk layanan kesehatan pada tahun 2022 – hampir dua kali lipat rata-rata negara-negara kaya lainnya, menurut Yayasan Peter G Peterson.

Reformasi besar terakhir, di bawah pemerintahan mantan presiden Barack Obama pada tahun 2010, berfokus pada perluasan asuransi kesehatan dengan harapan membuat layanan kesehatan lebih mudah diakses.

Undang-undang tersebut mencakup langkah-langkah untuk memperluas kelayakan untuk Medicaid, program pemerintah lain yang membantu menutupi biaya pengobatan bagi orang-orang dengan pendapatan terbatas. Undang-undang ini juga melarang perusahaan asuransi untuk menolak pasien dengan “kondisi yang sudah ada sebelumnya”, sehingga berhasil mengurangi jumlah populasi yang tidak memiliki asuransi dari sekitar 15% menjadi sekitar 8%.

Saat ini, sekitar 40% penduduk AS mendapatkan asuransi dari program pemerintah yang didanai oleh pembayar pajak – sebagian besar dari Medicare dan Medicaid – dengan cakupan yang semakin banyak dikontrakkan kepada perusahaan swasta.

Sisanya terdaftar dalam program dari perusahaan swasta, yang biasanya dipilih oleh pemberi kerja dan dibayar dengan gabungan kontribusi pribadi dan dana pemberi kerja.

Meskipun lebih banyak orang yang dilindungi dibandingkan sebelumnya, rasa frustrasi masih tetap ada. Dalam jajak pendapat Gallup baru-baru inihanya 28% responden yang menilai cakupan layanan kesehatan sangat baik atau baik, yang merupakan tingkat terendah sejak tahun 2008.

Data publik mengenai tingkat penolakan asuransi – yang juga dapat terjadi setelah perawatan diterima, sehingga pasien harus membayar tagihan yang besar – terbatas.

Namun survei terhadap pasien dan profesional medis menunjukkan bahwa perusahaan asuransi memerlukan lebih banyak “izin terlebih dahulu” untuk melakukan prosedur – dan penolakan dari perusahaan asuransi semakin meningkat.

Di negara bagian Maryland, misalnya, jumlah penolakan klaim yang diungkapkan oleh perusahaan asuransi telah melonjak lebih dari 70% selama lima tahun, menurut laporan dari kantor jaksa agung negara bagian.

“Fakta bahwa kita membayar ke dalam sistem dan kemudian ketika kita membutuhkannya, kita tidak dapat mengakses layanan kesehatan yang kita perlukan adalah hal yang tidak masuk akal,” kata Ms Ginkel. “Saat saya menjalani prosesnya, rasanya (perusahaan asuransi) semakin melakukan hal ini dengan sengaja dengan harapan Anda akan menyerah.”

Brian Mulhern, warga Rhode Island yang menunda kolonoskopinya, membandingkan industri ini dengan “mafia hukum” – yang menawarkan perlindungan “tetapi dengan persyaratan mereka”. Dia menambahkan: “Tampaknya semakin banyak Anda dapat membayar lebih banyak dan tidak mendapatkan apa-apa.”

AHIP, sebuah kelompok lobi untuk perusahaan asuransi kesehatan, mengatakan penolakan klaim sering kali mencerminkan pengajuan yang salah oleh dokter, atau keputusan yang telah ditentukan sebelumnya tentang apa yang harus ditanggung yang telah dibuat oleh regulator dan pemberi kerja.

UnitedHealthcare tidak menanggapi permintaan komentar BBC untuk artikel ini. Namun dalam sebuah opini yang ditulis setelah pembunuhan CEO Brian Thompson, Andrew Witty, kepala perusahaan induk perusahaan, membela pengambilan keputusan industri.

Dia mengatakan hal itu didasarkan pada “bukti klinis yang komprehensif dan terus diperbarui yang berfokus pada pencapaian hasil kesehatan terbaik dan memastikan keselamatan pasien”.

Namun para kritikus mengeluh bahwa sistem kesehatan nirlaba akan selalu fokus pada pemegang saham dan keuntungannya, dan telah menghubungkan lonjakan penolakan klaim dengan meningkatnya penggunaan kecerdasan buatan (AI) yang diduga rawan kesalahan untuk meninjau permintaan.

Salah satu pengembang mengatakan tahun lalu alat AI-nya tidak digunakan untuk menginformasikan keputusan cakupan – hanya untuk membantu memandu penyedia layanan tentang cara membantu pasien.

Derrick Crowe, direktur komunikasi dan digital People’s Action, sebuah organisasi nirlaba yang mengadvokasi reformasi asuransi, mengatakan ia berharap guncangan yang terjadi akibat pembunuhan tersebut akan memaksa perubahan pada industri asuransi.

“Ini adalah momen untuk mengambil momen dari penderitaan pribadi dan mengubahnya menjadi kekuatan kolektif publik untuk memastikan perusahaan berhenti mengabaikan kepedulian kita,” katanya.

Apakah pembunuhan ini akan memperkuat keinginan untuk melakukan reformasi masih harus dilihat.

Politisi dari kedua partai di Washington telah menyatakan minatnya pada upaya yang mungkin dapat mengendalikan industri ini, seperti memperketat pengawasan terhadap algoritma dan aturan yang mengharuskan pembubaran perusahaan-perusahaan besar.

Namun tidak ada tanda-tanda bahwa proposal tersebut mempunyai daya tarik yang berarti.

Calon Trump untuk menjalankan Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS), dokter TV Mehmet Oz, sebelumnya mendukung perluasan cakupan Medicare Advantage – yang menawarkan paket kesehatan Medicare melalui perusahaan swasta.

“Rencana ini populer di kalangan lansia, secara konsisten memberikan layanan berkualitas dan memiliki insentif yang diperlukan untuk menjaga biaya tetap rendah,” jelasnya pada tahun 2022.

Prof Buntin mengatakan kemenangan Partai Republik dalam pemilu menunjukkan bahwa AS tidak akan menerima alternatif tersebut – skema yang dijalankan publik seperti Layanan Kesehatan Nasional Inggris – dalam waktu dekat.

“Ada ketidakpercayaan terhadap orang-orang yang tampaknya mendapat keuntungan atau mendapat manfaat dari penyakit – namun itulah dasar dari sistem Amerika,” katanya.